Clinical Pathology (Including Surgical Pathology, Cytopathology and Autopsies)Pathologyatthetopand at all levels of medical endeavour

---

The term pathology, derived from the greek pathos – suffering and logos – discourse, refers to the scientific basis of medicine. It is a fundamental discipline in the training of health personnel and serves as an anchor for medical education in general. Pathology concerns itself with the causes of disease, the mechanisms involved, the course of disease and the structural and functional changes in organs, tissue and cells that ensue in the various disease conditions.

Over time, this knowledge has led to physicians with special training in pathology being recognized as specialists in the interpretation of changes and abnormalities in diseased cells, tissue and organs. Currently, the work is primarily concerned with pathological anatomy. The changes may be visible to the naked eye, but microscopy plays a crucial role. Pathologists endeavour to elucidate the nature of the patient’s problems and make a diagnose based upon the disease changes observed.

It is the pathologists who diagnose cancer. We determine, for example, whether there are pre-cancerous changes, obvious current cancer, the type of cancer, whether it is fast growing and has spread to other parts of the body. Many of the biopsies sent to us from patients relate to this problem area and the number of such biopsies grows yearly. In addition to rendering a diagnosis, reports often include explanatory comments and advice to the physician who has submitted the the biopsy. The diagnosis gives an indication of the prognosis (outlook) of the disease in question allowing the attending physician to carry out appropriate studies and institute treatment of the patient affected. We provide an essential service for the attending physicians and close cooperation with other physicians is therefore of the utmost importance.

Procedures Involved

The pathologist’s main working tool is the microscope by means of which small tissue samples or large operation specimens / biopsies and cell preparations / cytology can be be studied. These may be taken from both healthy persons /screening as in preventative medicine and from ill persons.

Tissue that the clinician has removed from the patient is usually placed in a fixing fluid (formalin). Small tissue samples or large organs are examined and an appropriate number of representative tissue samples are taken by means of a scalpel or similar instrument and placed in capsules. The biopsy material is passed through a number of different fluids before it is finally embedded in paraffin wax. The tissue material is then hard enough for thin sections (typically about 5 microns thick) to be cut, using a special microtome knife. These sections are further treated with various stains and when the specimen is viewed under the microscope, its various cellular components appear often strikingly different from one another, exhibiting an impressive range of colour and tones. These stains are helpful in that they can be highly specific both for the different varieties of normal cells and tissues, but also in highlighting abnormalities. In his/her diagnostic work, the pathologist may make use of many special stains. Close cooperation with laboratory technologists is important in this connection.

Cellular material taken from the patient is most often received as smears on object glasses. Prior screening of cytology specimens (for example in mass screening for cervical cancer) is carried out by specially trained cytotechnologists before the pathologist reviews the material and makes a diagnosis. Much of the work and findings is documented in the form of written reports.

Diagnosis

The work in a pathology department differs materially from that in other areas of laboratory medicine in that it is personnel-based. This means that the possibilities for automation or machine-generated diagnostics are few. The nature of the work more closely resembles that of an X-Ray department where specially trained physicians also evaluate the changes seen on film.

Cells and tissue samples, like persons, are highly individual. No two are alike. There are many types of cancer, differentiation and stages in different organs and one frequently finds the boundaries to be unclear. This complexity also applies to other disease groups.

In many cases, the tissue or cellular material we receive from the diseased area is rather meagre. Under such circumstances evaluation and diagnosis is involved or difficult. Adequate clinical information on the patient and the material submitted is essential. We must, moreover, have at our disposal considerable sources for literature reference and searches so that our knowledge is continually updated. The department maintains a large and varied store of tissue and cellular material. Any earlier material from the patient, must be available for review in conjunction with the current specimen. All tissue sections, cellular preparations and tissue samples are stored for future reference. No pathologist is able, however, to master the entire field of pathology. Much of the diagnosis is based upon experience and from time to time it is important that several pathologists express their opinion of the same changes observed in a particular case. Slides may be sent to other pathologists in Norway for special assessment. On rare occasions, the material may be sent to pathologists abroad when they are considered to be most experienced in the special field in question. Evaluation may be so difficult that pathologists render somewhat different diagnoses and one cannot decide who is right and whether any of them actually has the correct diagnosis. In such cases only time will reveal the outcome. Unfortunately, one has to accept this, since there is no other better diagnostic method is available. In practice, even where an exact diagnosis has not been made, the insight provided provides a basis for adequate patient control and treatment.

In order to facilitate discussion of professional matters a number of pathology departments have begun using telepathology where the departments and microscopes are coupled together audiovisually. This represents a rapidly developing subgroup of telemedicine that needs to be promoted and expanded in the coming years.

Recently, many new methods of investigation have become available that are able to provide the pathologists with additional information and thus help in assessment and the final diagnostic goal. Examples are immunochemistry, gene technology, molecular pathology and advanced counting and measuring methods /flow cytometry. All of these, however, are limited in scope and there are, for instance, no technical methods that can unerringly distinguish basically normal cells from cells or tissue from cancer or precancerous conditions. Such assessments are still based upon good, solid professional judgement.

Frozen (Cryostatic) sections

When routine diagnostic procedures are employed it takes several days before the pathologist reaches a diagnosis and gives his/ her assessment of the case. By making use of so-called “frozen sections” tissue removed during operations in progress may be frozen, cut into thin sections and stained. This method is much utilized where cancer is suspected, for example in questions related to breast cancer. After appraisal by the pathologist, the answer is transmitted directly to the operating surgeon (usually by intercom). This is followed up by written confirmation. The surgeon concerned thus has, at his/ her disposal, information as to what needs to be done, for example remove the breast. This ready availability of rapidly transmitted information and the fact that the patient avoids the need for further operations, means that the method is an excellent one, but from the pathologist’s point of view, evaluation of such biopsies is more difficult than is the case with routine procedures, due to the fact that the technical standard of the microscopic sections is poorer.

Fine Needle Aspiration Cytology

There exists a form of investigation that is very quick, patient friendly, cheap and suitable for cancer diagnostic. This is fine needle aspiration cytology. The attending physician or pathologist inserts a syringe needle into the tissue from which material is required for diagnosis, for example a tumour. The needle can also be guided using fluoroscopic (real-time X-Ray) control or ultrasound. Cell material is then withdrawn for further processing and microscopic study. More and more sites on the body are becoming accessible to this approach. The method is being much utilized in cases where malignancy is suspected and is an important tool in screening for breast cancer. It is often used in conjunction with mammography.

It has become apparent that an optimal result with the acquisition of good diagnostic material is best obtained when the pathologist takes the sample from the patient (usually at an out-patient clinic, set-up expressly for this purpose). This is the case in many hospitals, but unfortunately not in our department owing to a shortage of staff pathologists. The diagnostic interpretation of aspiration biopsies demands special expertise on the part of the pathologist.

Autopsy

Autopsy (Post Mortem) (= obduction) in English, writer Ed Uthman, M.D, (U.S.A.)

Because of the shortage of pathologists and an excessive workload, our pathology department at the present time concentrates its activities mainly on diagnostic investigation of material removed from living patients. In Norway, autopsy activity has been seriously scaled back and the number of autopsies has decreased markedly in recent years. In 1993, only 14% of the deaths were autopsied (as opposed to the recommended number of 40%). This is somewhat of a paradox in view of the current emphasis on quality control. Autopsies constitute an excellent mode of quality control of the health sector’s medical diagnostics and treatment. The cut-back in the number of autopsies in Norway means, in practice, that in the majority of cases, one is uncertain of the cause of death and the country’s mortality statistics are therefore unreliable. In light of the recent promotion of quality in medical care this is a disturbing tendency. It is of interest to note that studies in several countries have shown that a number, varying from a few percent to 60 % of clinical diagnoses are significantly incorrect, to a greater or lesser degree. By and large, clinical diagnoses differ significantly from autopsy findings in about 20% of cases. This applies, for example, to many cases of lung and heart infarcts. Many cases of cancer are not found clinically or registered. In so-called “open and shut clinical cases”, the pathologist frequently demonstrates surprising or overlooked findings at the time of autopsy. Low autopsy frequency also impinges on medical education. Their value in teaching programmes is lost and the next of kin are deprived of the information they seek. The number of medicolegal autopsies has, unfortunately, also been reduced.

Growth

The discipline of pathology continues to develop and grow. Clinicians and the fact that new methods of clinical investigation and operation are continually being introduced call for a more comprehensive, detailed and itemized diagnostic approach, and greater precision in the diagnosis. Staff at all levels in the pathology laboratory must contribute by ensuring the greatest possible accuracy. The staff must be well-trained and educated, able to assist the pathologist in achieving a satisfactory final diagnosis.

Department of Pathology, Vestfold Sentralsykehus, Tønsberg, Norway:

The only centre in Vestfold County offering an anatomical pathology service. Started in 1980 with the goal of covering the entire needs of Vestfold county. New location on the top floor of the hospital laboratory block. Modern and well-equipped. Positions authorized (pathologists, laboratory technologists, office personnel, autopsy assistant).

In Norway: Approximately 22 centres provide pathology service, including private laboratories. The number of biopsies has increased.
There is a current shortage of pathologists.

 

 

 

Gå til:

https://www.patologi.com

 

Patologi som betyr sykdomslære, er et grunnleggende fag for helsepersonell og er med på å gi “skolemedisinen” vitenskapelig forankring. Faget omhandler sykdommenes årsak, mekanismer, sykdomsutvikling og hvordan de strukturelle og funksjonelle forandringene i organer, vev og celler blir ved de forskjellige sykdommer.

Denne kunnskapen har ført til at lege med patologiutdannelse er spesialist på å tolke forandringer og abnormiteter i syke celler, vev og organer. Arbeidsområdet dreier seg i våre dager altså mest om patologisk anatomi. Forandringene kan være synlig med det blotte øye, men mikroskopisk undersøkelse er helt nødvendig. Patologene prøver å finne ut hva som feiler pasientene og stille de eksakte diagnosene ved sykdommer som gir slike forandringer.

F.eks. får kliniker og/ eller røntgenlege mistanke om at pasienten har kreft eller legen ønsker å utelukke dette. Lege tar vevs- eller cellemateriale fra pasienten og patologen vurderer og stiller deretter den eksakte diagnose. Dette gjelder også i forbindelse med mammografi for brystkreft og screeningundersøkelse for tykktarmkreft.

Det er således patologene som stiller bl. a. kreftdiagnosene. Vi undersøker f.eks. om det foreligger forstadier til kreft, manifest kreft, type kreft, om den er hurtigvoksende og har spredt seg. Mange av pasientprøvene dreier seg om denne problematikk og antallet stiger pr. år. Diagnosesvarene blir ofte kommentert med forklaringer og råd til den rekvirerende lege. Diagnosen sier noe om sykdomsprognosen og behandlende lege kan så på riktig måte videre undersøke eller behandle pasienten. Vi dekker et nødvendig servicebehov for behandlende leger og samarbeide med andre leger er derfor viktig.

The Biopsy Process & Report in English, writer Ed Uthman, M.D, (U.S.A.)

Fremstillingsprosess

Arbeidsredskapet er vesentlig mikroskopet hvor vi undersøker og vurderer små vevsprøver eller større operasjonspreparater /biopsi og celleprøver /cytologi, tatt både fra friske screening/ masseundersøkelse og fra syke mennesker.

Vevsmateriale som klinisk lege har tatt fra pasient får vi oftest på fikseringvæske (formalin) . Små vevsprøver eller store organer undersøkes og riktige og tilstrekkelig antall vevsbiter skjæres ut og legges i kapsler. Biopsimaterialet skal gjennom en rekke forskjellige væsker før til det blir innstøpt i parafin. Da er vevsmaterialet så hårdt at det kan skjæres i meget tynne snitt. Disse snittene viderebehandles slik at vev til slutt får forskjellige farvenyanser. Det finnes mange spesialfarver som hjelper patologen i det diagnostiske arbeidet. Bioingeniører er her viktige medarbeidere.

Cellemateriale tatt fra pasient blir som oftest mottatt som utstryk på objektglass men også som kroppsvæske. Materialet blir viderebehandlet for til slutt å få fremstilt farvede celler på objektglass. Mikroskopisk forhåndsundersøkelse i cytologi (f. eks. masseundersøkelse/ screening mot livmorhalskreft) utføres av spesialtrente bioingeniører før patolog vurderer materialet og fastsetter diagnosen. Mye av arbeidet og funn dokumenteres og beskrives skriftlig.

Diagnostisering

Arbeidet ved en avd. for patologi skiller seg vesentlig fra en laboratorieavdeling. Arbeidet er basert på personell og muligheten for automatisering eller maskinell diagnostikk er nærmest ikke tilstede. Faget ligner mere røntgenfaget hvor spesialutdannede leger også vurderer bildeforandringer.

På samme måte som ingen mennesker er like er heller intet celle- eller vevsbilde helt likt ett annet. Det fins mange krefttyper, differensieringer og stadier i forskjellige organer og ofte er det glidende overganger. Kompleksiteten gjelder også de andre sykdomsgruppene.
Ofte mottar vi bare sparsomt materiale fra sykdomsområdet. Slike forhold gjør at vurderingen og diagnostiseringen er innviklet eller vanskelig. Det er nødvendig med adekvate kliniske opplysninger om pasienten og materialet, tilgjengelig og stor litteraturmengde og at vi stadig oppdaterer våre kunnskaper. Vevs- og cellemateriale ved avdelingen må være stort og varierende. Eventuelt tidligere materiale fra pasienten skal være tilgjengelig (alle snitt med celle- og vevsbiter/ snitt arkiveres for fremtiden).
Imidlertid kan ingen patolog beherske hele patologien. Mye av diagnostiseringen bygger på erfaring og nå og da er det viktig at flere patologer kan vurdere de samme forandringene. Det hender at snitt og materiale blir sendt til andre patologer i Norge til spesialvurdering og også til patologer i utlandet som man mener har mest erfaring i det spesielle tilfellet.
Vurderingen kan være så vanskelige at patologer stiller noe forskjellige diagnoser og at man ikke kan avgjøre hvem som har rett eller om noen i virkeligheten har rett. I slike tilfeller er det bare tiden som viser resultatet. Dette må man dessverre leve med, for det fines ingen annen eller bedre diagnostisering. I praksis blir det i slike tilfeller hvor man ennå ikke helt har fastslått diagnosen allikevel utført en adekvat pasientkontroll og behandling.

For lettere å diskutere faglige spørsmål har en del patologiavdelinger begynt med telepatologi hvor avdelingene og mikroskop er sammenknyttet med bilde og lyd. Dette er en undergruppe av telemedisin som er i rivende utvikling og som man bør satse på.

Det har i de senere år kommet mange nye undersøkelsesmetoder som kan gi patologene mere informasjon til vurderingen og således komme nærmere målet, f.eks. immunhistokjemi, genteknologi, molekylærpatologi og avanserte telle- og målemetoder /flowcytometri. Alt har imidlertid sin begrensning og det finnes f. eks. ingen tekniske metoder til sikkert å skille ufarlige celler eller vev fra kreft eller forstadier til kreft. Slike vurderinger baserer seg på godt, solid faglig skjønn.

Frysesnitt

Ved vanlig diagnostisering tar det flere dager før patologen har kommet frem til diagnosen og vurderingen. Imidlertid med såkalt “frysesnitt” kan vev fjernet under pågående operasjon bli frosset ned slik at vevet kan skjæres i tynne snitt og farves. Dette blir mye brukt ved kreftproblematikk, f. eks. ved spørsmål om brystkreft. Etter vurdering av patolog blir svaret tilbakemeldt til legen som opererer. Vedkommende får således informasjon til hva man videre skal gjøre, f. eks. fjerne brystet. Denne raske informasjon og at pasienten slipper flere operasjoner gjør at metoden er utmerket, men vurderingen for patologen er vanskeligere enn ved vanlig prosedyre p.g.a. at de mikroskopiske snitt blir teknisk dårligere.

Punksjonscytologiske undersøkelser (kortversjon)

Det finnes en undersøkelsesform som er meget rask, skånsom for pasienten, billig og god å bruke innen kreftdiagnostikk, nemlig punksjonscytologi. Lege stikker en sprøytenål inn i det vevet hvor man ønsker å få materiale til diagnostisering, f. eks. i en svulst. Nålen kan også veiledes ved hjelp av røntgen eller ultralyd. Deretter trekkes cellemateriale ut til videre behandling og mikroskopisk undersøkelse. Flere og flere steder på kroppen er blitt tilgjengelig for dette opplegg. Metoden blir mye brukt i forbindelse med spørsmål om kreft og har stor betydning ved brystkreftscreening.

Det har vist seg at det beste resultatet for å få godt vurderbart materiale er at patologen selv tar prøven fra pasienten (punksjonsstasjon). Dette skjer også på mange sykehus, men dessverre ennå ikke ved vår avdeling p.g.a. manglende legekapasitet. Diagnosetolkningen krever spasialkunnskap hos patologen.

Punksjonscytologi / Finnåls aspirasjonsbiopsi

Dette er en hurtig og meget billig teknikk for at patologen kan stille pasientdiagnoser. Særlig gjelder dette kreftproblematikk.

Patologen henter celler og små vevsbiter fra sykelige forandringer i kroppen hos pasienten ved hjelp av tynn nål og sprøyte. Patologen kan oftest i løpet av 5 til 10 minutter vurdere om det foreligger malignitet ( “kreft”) eller ikke.

Nålen ( 25, 23 eller 22 G (gauge)) stikkes inn i området i kroppen hvor det er sykelige forandringer. Ved hjelp av hurtige og lett hakkende bevegelser av sprøyten ( 10 eller 20 ml) sammen med sprøyteundertrykk passer man på at materialet kommer i sprøytespissen og ikke i sprøyten. Ofte brukes en spesiell sprøyteholder (f.eks. Cameco). Rett etter sprøytes innholdet i sprøytespissen på ett objektsglass, blir strøket ut og hurtig lufttørket eller fiksert i fikseringsvæske (alkohol). Deretter farves materialet med hurtigfarvning (Diff- Quick). Patologen kan eventuelt stikke flere ganger for å få ønsket materiale til diagnosevurdering. Noen ganger , særlig hvis organet er blodrikt eller vevet lett lettoppløselig, kan patologen få materialet bare ved hjelp av nålstikk uten sprøyte, med hakkende bevegelse i det syke området hos pasienten. Noen ganger foreligger det ufarlig hulromsstruktur (cyste) og sprøyten blir fylt med væske som kan undersøkes videre av patolog på en avdeling for patologi.

Man kan stikke nålen i dybden i kroppen hvor man ønsker, nærmest uten å tenke på vev og organer nålen først går i gjennom. Materiale kan således hentes fra alle steder i kroppen. Det er så og si ingen komplikasjoner med teknikken.

Ubehaget for pasienten er som å få en sprøyte.

Har pasienten kjente unormale og udiagnostiserte knutestrukturer egner metoden seg utmerket som førsteundersøkelse. For å nå området i kroppen med forandringer kan patologen samarbeide med røntgenolog med ultralydveiledet punksjon. Ofte utføres dette med tynn slange ( f.eks. 3-way stopcock) koblet mellom sprøytespissen som røntgenologen veileder til målet og sprøyten som patologen bruker til å lage undertrykk.

For at metoden skal ha betydning må naturligvis materialet være adekvat og representativt. Prosedyren må også være korrekt. Erfaring med metoden og celletolkning er viktig.

Metoden har vært kjent fra før 1930, men er dessverre for lite brukt i Norge. Sverige er her et foregangsland hvor bl. a. Sixten Franzén var en hovedaktør. Ved visse steder i USA brukes metoden også hyppig. Metoden ville egne seg utmerket også i uland.

Noen fordeler med metoden:

1. hurtig og rask diagnosevurdering av patolog med erfaring

2. høy sensitivitet og spesifisitet for malignitet

3. ufarlig

4. ingen/ lite plage for pasienten

5. trenger meget lite utstyr

6. kan brukes poliklinisk og på sykehus

7. reduserer antall sykehusopphold for å få stilt diagnoser (“flere ledige senger”)

8. mulighet for preoperativ diagnose og informasjon til pasienten før planlagt operasjon

9. reduserer hyppigheten av eksplorativ laparotomi og thoracotomi

10. diagnose hos inoperable pasienter, før annen behandling

11. unngår arrdannelse (arr kan bl. a. kan resultere i tolkningsvanskeligheter ved senere mammografi og også uheldig utseende av brystet)

12. ferdigbehandling (f.eks. ved noen cyster )

13. lett å gjenta.

14. kontrollmetode

15. høy kost- effektivitet

Ulemper:

1. må ha rik cytologi/ patologierfaring

2. mindre informasjon enn ved vanlig histologisk undersøkelse

Det utføres nå oftest “pistolbiopsi” fra tumor hvor man får ut en tynn vevssylinder som blir behandlet som histologisk materiale.

Forandringene i vevet er da ofte lettere vurderbart for patologene i forhold til celleforandringer i cytologisk materiale og gir også tilleggsinformasjon.

---

Psykologiske pasientforhold i forbindelse med patologisvar avgitt av patolog

(særlig ved tumorpatologi, men også ved annen patologisk tilstand).

En tumor kan være helt ufarlig, men kan gi varierende og vedvarende plager. Andre svulster kan være mer eller mindre farlig og kan medføre døden, etter kort eller lengere tid.

Patologen vurderer biopsi- og cytologimateriale ofte tatt fra en tumorprosess. Vedkommende som er en klinisk legespesialist må da også tenke på at bak hvert mottatt materiale er det et menneske og familie med sine bekymringer. Patologivurderingen er for å sette det riktige navnet på tumoren (diagnosen) som pasienten lider av, om den er ufarlig eller graden av farlighet, vurdere funnene og også prognosen. Deretter kan pasientens lege gi den riktige behandling slik at pasienten ikke bli over- eller underbehandlet.

Patologen har kontakt med pasientens lege, men stort sett ikke direkte kontakt med pasienten. Patologen får dog i hvert tilfelle opplyst noen fakta angående pasienten.

Tiden fra tumor blir oppdaget til svaret fra patologen er avgitt, altså tiden hvor den virkelige diagnosen ikke foreligger og er usikker, er en psykisk vanskelig og problematisk periode for pasienten og familien. Intet presist om tumoren kan bli sagt før svaret fra patologen foreligger.

Pasienten får høre patologens diagnoseresultat og vurdering via sin lege . Resultatet kan ha en meget stor betydning både psykisk og fysisk for pasienten og vedkommendes sosiale krets. Behandlende lege og pasienten diskuterer videre fremdrift når svaret foreligger fra patologen. Svaret representerer den “tredje person” i diskusjonen, selv om patologen er in absentia.

For resten av livet vil pasienten ofte være avhengig av hva som foreligger og således patologens resultat og vurderinger.

Dette svaret gir også graden av behandling som man mener er nødvendig. Det er derfor meget viktig hva patologen formidler til behandlende lege.

Hvert svar influerer på pasientens psykiske og fysiske helse.

---

Obduksjon

Autopsy (= obduksjon) in English, writer Ed Uthman, M.D, (U.S.A.)

Her utfører patologen (legespesialist i faget patologi) en grundig undersøkelse av en avdød pasient. Kliniske opplysninger angående pasienten, pasientjournal, omstendighetene og evntuelt funn i forbindelse med døden, ytre kroppsfunn, makroskopiske organfunn, mikroskopiske funn og rasultat av andre undersøkelser blir samlet vurdert for å komme frem til konklusjonene. Disse sier noe om den umiddelbare dødsårsak, hvilke lidelser som har ligget bak og evnt. andre lidelser som pasienten har hatt. Avdøde blir behandlet med respekt. Åpningene inn til kroppshulene som lages i forbindelse med en obduksjon syes pent igjen.

Det foreligger lov og forskrifter angående sykehusobduksjon som blir fulgt. Det kommer nye lover og forskrifter!

Lov nr. 6. av 9. februar 1973 om transplantasjon, sykehusobduksjon og avgivelse av lik m.m.

Kap. 11 Sykehusobduksjoner: § 7.

Av medisinske grunner kan foretas obduksjon av den som er død i sykehus eller annen helseinstitusjon som er nevnt i sykehusloven av 19. juni 1969 nr. 57 § 1 første ledd, eller av den som er brakt død til slik institusjon.

Obduksjon kan dog ikke foretas når avdøde eller hans nærmeste har uttalt seg mot det, eller det er grunn til å anta at et slikt inngrep vil være i strid med avdødes eller hans nærmeste livssyn, eller andre særlige grunner taler mot det.

Obduksjon kan ikke foretas før avdødes nærmeste familie er blitt underrettet om dødsfallet, og det er gått 8 timer etter dødens inntreden. Foreligger samtykke fra avdøde eller hans nærmeste, kan obduksjon foretas uten hensyn til disse vilkår.

Når det av særlige grunner er nødvendig å få brakt dødsårsaken på der rene uten opphold, kan obduksjon foretas uten hensyn til disse vilkår.

§ 8. Obduksjonen etter § 7 må ikke foretas når det er grunn til å anta at rettsmedisinsk obduksjon vil bli begjært.

§ 9. Bestemmelser angående lik til undervisning og forskning.

Legens meldeplikt til politiet om unaturlig dødsfall.

Unaturlig dødsfall

Forskrift om legens melding til politiet om unaturlig dødsfall o.l. gitt av Sosialdepartementet 15. mars 1982 i medhold av § 41 i lov av 13. juni 1980 nr. 42 om leger.

§1. Melding til politiet.

Når en lege har et dødsfall å gjøre og plikter å gi erklæring om det, jfr. legeloven § 40, skal han uten opphold melde fra til politiet dersom det er grunn til å anta at dødsfallet kan være unaturlig. Melding gis snarest mulig muntlig eller telefonisk til politikammer- i landsdistrikt til lensmann. Denne muntlige melding skal følges av en skriftlig melding på fastsatt skjema, som er en kopi av den vanlige legeerklæring om dødsfall.

På legens erklæring om dødsfall anmerkes at muntlig melding er gitt politiet.

§ 2. Unaturlig dødsfall o.l. skal meldes.

Som unaturlig dødsfall meldes til politiet dødsfall som antas å skuldes:

1. drap eller annen legemskrenkelse,

2. selvmord eller annen selvvoldt skade,

3. ulykke som forlis, brann, skred, lynnedslag, drukning, fall, trafikkulykke o.l.,

4. yrkesulykke eller skade,

5. feil, forsømmelse eller uhell ved undersøkelse eller behandling av sykdom eller skade,

6. misbruk av narkotika,

7. ukjent årsak når døden er inntruffet plutselig og uventet,

8. dødsfall i fengsel eller under sivil eller militær arrest,

9 funn av ukjent lik.

Se også rettledning om melding av unaturlig dødsfall på baksiden av skjema for “Legeerklæring om dødsfall/ melding om unaturlig dødsfall” Sos. dep. 1982.

Legens plikt til å skrive dødsmelding

I følge legelovens §40 (melding om fødsler og dødsfall) har en lege plikt til å utferdige legeerklæring om dødsfall (dødsattest) når legen har hatt med dødsfallet å gjøre,”synet liket”, uanstett om legen var tilstede under dødsfallet eller ikke. Legen behøver ikke kjenne dødsårsaken for å utferdige dødsattest.

Bare lege kan rekvirere klinisk obduksjon! Bare politiet kan rekvirere rettsmedisinsk obduksjon!

P.g.a. for få patologer og for stort arbeidspress utføres på en patologiavdeling nesten bare diagnostiske undersøkelse av materiale tatt fra levende pasienter. I Norge er obduksjonsvirksomheten sterkt nedprioritert og har minket betraktelig i de senere år. I 1993 ble bare 14% mot anbefalt 40% av de døde undersøkt. Dette er et paradoks i forhold til satsningen på kvalitetssikring. Obduksjoner gir en meget god kvalitetskontroll på helsevesenets medisinske diagnostikk og behandling. Reduksjonen av antall obduksjoner gjør at man i Norge i praksis ikke sikkert vet hva de fleste folk dør av og landet har således en uriktig dødsstatistikk. Med stor satsning på kvalitet er dette urovekkende. F. eks. har det vist seg i studier utført i flere land at fra flere % opp til ca. 60%? av de kliniske diagnosene er mer eller mindre betydningsfulle feildiagnoser. Stort sett blir det funnet betydningsfulle forskjeller mellom kliniske diagnoser og obduksjonsfunn i ca. 20%. Dette gjelder f.eks. ofte lunge- og hjerteinfarkt. Mange av kreftforekomstene blir ikke klinisk funnet eller registrert. Ved såkalte “klare kliniske tilfeller” finner patologen ofte ved obduksjon overraskende eller oversette funn. Ved lav obduksjonsfrekvens blir den læremessige siden ikke ivaretatt og pårørende får ikke den informasjon som de ønsker.

Rettsmedisinske obduksjoner er dessverre også redusert i antall.

---

Vekst

Patologifaget er i kontinuerlig utvikling og vekst.

F.eks.:

Nye vurderingskriterier

Prognosevurderinger

Immunhistokjemi

Flowcytometri

Billedanalyse

Elektronmikroskopi

Molekylærpatologi

Klinikerne og nye kliniske undersøkelses- og operasjonsmetoder krever en stadig mere omfattende, detaljert og spesifisert diagnostikk og mest mulig eksakt diagnose. Dette for å kunne velge den beste behandlingsmetode og også bedre vurdere sykdomsprognosen. Det er nødvendig med stor og nøyaktig arbeidsinnsats fra alle ansatte ved en patologiavdeling og arbeidet krever godt utdannede medarbeidere for at patologen til sist skal komme til det endelige diagnoseresultat.

Avd. for Pat., VSS:

Eneste sted i Vestfold fylke med patologiservice. Opprettet i 1980 med mål å dekke hele patologibehovet for Vestfolds fylke. Dekker nå ca. 1/2 behovet. Fine lokaler fra 1993 i øverste etasje i laboratoriebygget. Moderne og godt teknisk utstyrt. Leger- patologer og ass.,leger, bioingeniører, kontorpersonale, obduksjonspreparant). Deltar i bioingeniørutdannelse.

I Norge: Ca. 22 steder med patologiservice, hvorav 3 private. Antall biopsivurderinger utført fra vevsmateriale som er tatt fra pasienter er økende, antall vurderinger fra cytologimateriale er relativt uendret og antall obduksjoner er blitt færre.

---

Kreft/ Cancer/ Svulst

Kreft (Cancer) er et gammelt navn som er gitt etter det makroskopiske bildet som ofte sees ved brystkreft, i det bildet kan ligne på en kjempekrabbe.

I dag er Cancer en generell betegnelse for ondartet tumor i kroppen. Det foreligger ukontrolert nydannelse av celler eller vev, som nærmest vokser på egen hånd.

Karcinom= ondartet epitelial tumor.

( Den mest vanlige tumorgruppe)

Utgår fra epitelvev som har en eller fler- laget/ radet epitel og som dekker ytre og indre kroppsoverflate.

Sarcom= ondartet mesenchymal tumor

( Relativt sjeldent)

Utgår fra mesenchymalt vev.

Mesechym er embryonalt bindevev eller ikke-epitelialt vev. Multipotent “morsvev” for alle former for støttevev og bindevev, tverrstripet muskelatur, nærmest all glatt muskulatur, hjertemuskulatur, karendotel (celler på indre karoverflate), blodceller og spesialiserte bindevevsceller.

Svulst

Hevelse av vev p.g.a. en eller annen prosess som f. eks. ødem (“væskeansamling i vev”) betennelse, cellevekst og “stofflagring”.

Til alle tider har det forekommet kreft. Slike forandringer er funnet hos mennesker som levde for 2000 år siden i Egypt og i India. Det er også sett i 5000 år gamle Inka-mumier. Dyr og planter kan også få kreft. Generelt har hyppigheten økt i de siste 100 år (Kreftstatistikk, men mye usikkerhet). Hvor hyppig kreft var tidligere vet man ikke. Hyppigheten er varierende i de forskjellige land og gjennom tid og for de forskjellige svulsttyper.

De fleste typer kreft synes å bli hyppigere. Noen krefttyper synes å minke i antall.

Årsak til kreftøkning?

1.Tilsynelatende økning på grunn av bedre/ annen diagnostikk/ svulstkriterier, både av klinisk lege (også pasient) og patolog.

2 Høyere levealder. Flere personer er således i den «kreftfarlige alder». (Barn/ yngre får relativt sjeldent kreft og da ofte spesielle krefttyper).

3. Tiltagende kreftmedvirkende årsaker og bruk/ forurensning av mulig kreftfremkallende stoffer (eks. røyk, alkohol).

Det synes å være mange faktorer til at kreft oppstår. Kreftfremkallende stoffer trenger lang innvirkning mot kroppen og en hvis mengde/ påvirkning for å kunne medvirke til at kreft oppstår. Blir mennesket påvirket av flere kreftfremkallende stoffer, mer eller mindre samtidig, kan ofte kreft lettere oppstå (F.eks. røking og asbestpåvirkning = mange ganger større sjanse for å få kreft enn ved bare asbestpåvirkning). Kreft har stort sett lang latenstid. Hormonelle omstendigheter og immunforsvar spiller også inn.

“For leger som ikke vil følge rettningslinjer for innsendelse av patologimateriale (se ovenfor)”! Fra mulig anonym rekvirent:—  “Hvordan ta rotta på patologene”!

Patologene er for nøye og nevrotiske, ser oss i kortene og gir oss for mye arbeid, men de er få. Derfor kan vi ta rotta på dem med følgende:1. Ha sterk antiseptisk væske og gjerne med sterkt farvestoff på vevet før fjerning. Patologen skal jo farve vevet allikevel.2. Knus og riv godt i vevet ved uttak og iallfall slik at epitelet er ødelagt til histologi. Patologen får da ta mange snitt, får mye å gjøre og sterk hodepine.3. Injiser rikt med lokalanestesi midt i lesjonen, injiser fort og fjern dette området til histologi. Du får da tilbake mange morsomme differensialdiagnoser.4. Få ikke med overgang til normalt vev og ikke oppgi hvor på kroppen du tar vevet fra. Patologen vil ellers få det for enkelt.5 a. Kutt og riv vevet i mange deler slik at oversikten mangler. Hvis vevet ser noe forskjellig ut vil patologens nevrose komme frem i det at han mister de anatomiske forhold og vil undersøke alle vevsbitene. Er vevsbitene noenlunde like må du passe på å få bare med en liten vevsbit med lesjonen som kan være tumorvev. Bare du vet dette og det skal mye til å finne denne viktige vevsbiten for patologen.b. Du kan også putte disse vevsbitene på hvert sitt glass uten nummerering. Arbeidsfrustrasjonen til patologen vil øke.c. Denne effekten kan man også få til i cytologi med å helle den samme cytologiske veske på mange glass.6. Hvis du ikke gidder å utføre 5 kan du iallfall putte vevsmateriale på et trangt glass og aller helst med liten åpning. Vevet sveller ut, blir hårdere og patologen får et svare strev med å få ut materialet som da også blir ødelagt av ham selv. Må han knuse glasset kutter han seg kanskje og har man lykke, kommer det glassbiter i vevsblokkene slik at dyr mikrotomkniv og vev blir herlig ødelagt.7. Du kan også sende inn biopsier tatt like ved den syke lesjon eller bare med sneven av lesjonen. Patologen blir da ekstra frustrert og holder lenge på med vevsbiten for å komme til målet. (Husk også å klemme godt på vevet ved uttak.)8. For å få vevsmaterialet mere fullkomment er det lurt å ta på lite fiksasjonsvæske på glasset og presse ned i glasset så mye vev som mulig. Det er fascinerende å se hvor mye vev som kan bli presset ned og du sparer tid og penger. Dette er særlig fint med store preparater. Er du heldig vil materialet råtne og patologen få store vanskeligheter.9. Hvis du har på nok formalin på bøtten, må du iallfall kutte opp preparater i mange deler som ovenfor eller delvis i mange kryssende skiver. Materialet blir da etter fiksering som et trekkspill og kan vanskelig bli orientert for makrobeskjæring. Derimot klipp aldri opp hulorganer som f.eks. tarmpreparater med mye tarminnhold. Dette skittarbeidet må jo overlates til patologen.10. Du må også huske på ikke å ha vanlig 10% formalin som fiksativ. Det er fint med bare vann, NaCl eller annen morsom væske. Men ikke fortell dette til patologen, selv ikke om du har på litt alkohol som jo er en fikseringsvæske. Til cyt.fiksering kan hårspray være fint. Du får jo da kjøpt inn hårspray til kona og patologen forstår lite på lang tid.11. Hvis du også lar det være mye blod på større pasientmaterialet blir dette deilig og fast fiksert og gjør makrobeskjæring frustrerende for patologen. Denne metoden er også fin ved lite vevsmateriale. Patologen må da lete lenge og finner kanskje ikke materialet slik at du etterpå kan kjefte på ham.12. Skriv så lite som mulig på remissen. Hold igjen opplysninger om tidligere lidelser. Ellers blir det for lett for patologen, og bias vil vi jo ikke ha. Du må heller ikke skrive på nok pasientdata hverken på remisse eller innsendt beholder. Patologene trenger jo noe å pusle med.13. Hvis du vil ha det litt gøy kan du dele opp pasientmateriale og sende dette til forskjellige patologiavdelinger uten at hver avdeling vet om dette. Du vil da få mange forskjellige svar, særlig fordi avdelingene ikke ser på det samme materiale.14. Husk også på å sett på CITOsvar på de fleste remisser, men ikke oppgi hvem du er. Du kan også ringe patologen flere ganger med krav på hurtigsvar, men hold igjen materialet en tid før du sender det, slik at du kan klage på svartiden.15. Du kan også be om frysesnitt på små lesjoner som du gjemmer i mye uttatt, opprevet og fragmentert materiale. Finner patologen lesjonen har du sikkert tenkt på at lesjonen er kalsifisert og at frysesnittene blir opprevet og vanskelig vurderbare og vev til vanlig fremføring forsvinner. Ikke tegn opp eller orienter preparatet for patologen. Dette kan han selv gjøre! Be om mange frysesnitt fra materiale som bare består av fettvev og be naturligvis om nøye vurdering om reseksjonsrennene er frie.16. Ikke skriv telefonnummer på remissen vev frysesnitt og avslutt helst hele operasjonen og gå derfra før patologens svar foreligger. Han må da ringe rundt på hele sykehuset for å prøve å få tak i deg. Finner ham deg kan du jo si at du var nysgjerrig.Hvis dette ikke er nok kan du på remissen be om seriesnitt, rikt med spesialfarver og foto. Patologene greier ikke å sette selv grenser, sier aldri nei og gjør de det utfører det det allikevel!Lat som du ikke stoler på diagnosen. Be ofte om vurdering av andre patologer på avdelingen. Da vil patologene stadig være i drift.Ved klare og opplagte avgitte pasientdiagnoser må du ikke glemme også å be om at det aktuelle materialet og tidligere materiale fra pasienten blir sendt til spesialkonsultasjon til annen patologiavdelig.

Dette vil patologene gjøre og de forstår da at de” ikke skal komme her og komme her”!!!

Hippokrates’ ed

Fra: Anfinn Stigen, «Tenkningens historie» (Gyldendal 1983, ISBN 82-05-14663-2):

Jeg sverger ved Apollon, ved Asklepios, ved Helsen, ved Panakeia og ved alle guder og gudinner, idet jeg gjør dem til mine vitner over at jeg vil gjennomføre, i samsvar med min dyktighet og dømmekraft, denne ed og denne lære.

Jeg vil sette min læremester like høyt som mine egne foreldre, gjøre ham deltagende i mitt levebrød, når han trenger penger dele mine med ham, betrakte hans familie som mine egne brødre og lære dem denne kunst – hvis de ønsker å lære den – uten belønning, å gi lærdom, muntlig anvisning og alle slags råd til mine egne barn, til min læremesters barn og til elever som har avlagt legeeden, men ikke til noen andre.

Jeg vil bruke behandling for å hjelpe syke i samsvar med mine evner og vurderinger, men aldri med henblikk på å skade eller gjøre vondt. Jeg vil hverken gi giftig medisin til noen som ber om det eller oppfordre til dette. Likeså vil jeg ikke gi en kvinne pessar for å forhindre svangerskap. Jeg vil holde både mitt liv og min kunst ren og hellig.

Jeg vil ikke bruke kniven, ikke engang på dem som lider uutholdelig, men jeg vil gi plass til dem som er fagfolk på dette området.

Samme hvilket hus jeg går inn i, vil jeg gå dit for å hjelpe de syke, og jeg vil avstå fra all forsettelig urett og skade, spesielt fra å misbruke kroppen til en mann eller kvinne, trell eller fri. Hva jeg enn får se eller høre i mitt samkvem med mennesker, hvis det er noe som ikke skal gjøres kjent for andre, vil jeg aldri avsløre det, idet jeg holder slike ting som hellige hemmeligheter.

Hvis jeg gjennomfører denne ed og ikke bryter den, la meg for alltid nyte anseelse blant menneskene for mitt liv og for min kunst. Men hvis jeg bryter eden og forsverger meg, la det motsatte skje meg.

 

OATH AND LAW OF HIPPOCRATES

From “Harvard Classics Volume 38” Copyright 1910 by P.F. Collier and Son.

THE OATH OF HIPPOCRATES

I SWEAR by Apollo the physician and AEsculapius, and Health, and All-heal, and all the gods and goddesses, that, according to my ability and judgment, I will keep this Oath and this stipulation — to reckon him who taught me this Art equally dear to me as my parents, to share my substance with him, and relieve his necessities if required; to look upon his offspring in the same footing as my own brothers, and to teach them this art, if they shall wish to learn it, without fee or stipulation; and that by precept, lecture, and every other mode of instruction, I will impart a knowledge of the Art to my own sons, and those of my teachers, and to disciples bound by a stipulation and oath according to the law of medicine, but to none others. I will follow that system of regimen which, according to my ability and judgement, I consider for the benefit of my patients, and abstain from whatever is deleterious and mischievous. I will give no deadly medicine to any one if asked, nor suggest any such counsel; and in like manner I will not give to a woman a pessary to produce abortion. With purity and with holiness I will pass my life and practice my Art. I will not cut persons labouring under the stone, but will leave this to be done by men who are practitioners of this work. Into whatever houses I enter, I will go into them for the benefit of the sick, and will abstain from every voluntary act of mischief and corruption; and, further, from the seduction of females or males, of freemen and slaves. Whatever, in connection with my professional service, or not in connection with it, I see or hear, in the life of men, which ought not to be spoken of abroad, I will not divulge, as reckoning that all such should be kept secret. While I continue to keep this Oath unviolated, may it be granted to me to enjoy life and the practice of the art, respected by all men, in all times. But should I trespass and violate this Oath, may the reverse be my lot.

THE LAW OF HIPPOCRATES

1. Medicine is of all the arts the most noble; but, owing to the ignorance of those who practice it, and of those who, inconsiderately, form a judgment of them, it is at present far behind all the other arts. Their mistake appears to me to arise principally from this, that in the cities there is no punishment connected with the practice of medicine (and with it alone) except disgrace, and that does not hurt those who are familiar with it. Such persons are the figures which are introduced in tragedies, for as they have the shape, and dress, and personal appearance of an actor, but are not actors, so also physicians are many in title but very few in reality.

2. Whoever is to acquire a competent knowledge of medicine, ought to be possessed of the following advantages: a natural disposition; instruction; a favorable position for the study; early tuition; love of labour; leisure. First of all, a natural talent is required; for, when Nature leads the way to what is most excellent, instruction in the art takes place, which the student must try to appropriate to himself by reflection, becoming an early pupil in a place well adapted for instruction. He must also bring to the task a love of labour and perseverance, so that the instruction taking root may bring forth proper and abundant fruits.

3. Instruction in medicine is like the culture of the productions of the earth. For our natural disposition, is, as it were, the soil; the tenets of our teacher are, as it were, the seed; instruction in youth is like the planting of the seed in the ground at the proper season; the place where the instruction is communicated is like the food imparted to vegetables by the atmosphere; diligent study is like the cultivation of the fields; and it is time which imparts strength to all things and brings them to maturity.

4. Having brought all these requisites to the study of medicine, and having acquired a true knowledge of it, we shall thus, in travelling through the cities, be esteemed physicians not only in name but in reality. But inexperience is a bad treasure, and a bad fund to those who possess it, whether in opinion or reality, being devoid of self-reliance and contentedness, and the nurse both of timidity and audacity. For timidity betrays a want of powers, and audacity a lack of skill. They are, indeed, two things, knowledge and opinion, of which the one makes its possessor really to know, the other to be ignorant.

5. Those things which are sacred, are to be imparted only to sacred persons; and it is not lawful to impart them to the profane until they have been initiated into the mysteries of the science.

 

HIPPOCRATES,

the celebrated Greek physician, was a contemporary of the historian Herodotus. He was born in the island of Cos between 470 and 460 B.C., and belonged to the family that claimed descent from the mythical AEsculapius, son of Apollo. There was already a long medical tradition in Greece before his day, and this he is supposed to have inherited chiefly through his predecessor Herodicus; and he enlarged his education by extensive travel. He is said, though the evidence is unsatisfactory, to have taken part in the efforts to check the great plague which devastated Athens at the beginning of the Peloponnesian war. He died at Larissa between 380 and 360 B.C.

The works attributed to Hippocrates are the earliest extant Greek medical writings, but very many of them are certainly not his. Some five or six, however, are generally granted to be genuine, and among these is the famous “Oath.” This interesting document shows that in his time physicians were already organized into a corporation or guild, with regulations for the training of disciples, and with an esprit de corps and a professional ideal which, with slight exceptions, can hardly yet be regarded as out of date.

One saying occurring in the words of Hippocrates has achieved universal currency, though few who quote it to-day are aware that it originally referred to the art of the physician. It is the first of his “Aphorisms”: “Life is short, and the Art long; the occasion fleeting; experience fallacious, and judgment difficult. The physician must not only be prepared to do what is right himself, but also to make the patient, the attendants, and externals cooperate.”)